บันทึกข้อมูลการซื้อหนังสือค้ำประกันอิเล็กทรอนิกส์สำหรับชำระภาษีภายในวันที่ 15 ของเดือนถัดไป

ข้อมูลผู้เสียภาษี

เลขทะเบียนสรรพสามิต

ชื่อผู้เสียภาษี

ชื่อโรงอุตสาหกรรม

ข้อมูลธนาคาร

* ธนาคาร

* สาขา

ประเภทสินค้าที่ใช้วงเงินหลักประกันค่าภาษี

*	ประเภทสินค้า	วงเงินค้ำประกันสูงสุด(บาท)	คิดเป็นร้อยละ ของยอดเฉลี่ยภาษี (6 เดือน)
	สินค้าน้ำมันและผลิตภัณฑ์น้ำมัน	1,000,000.00	10.00
	เครื่องดื่มที่ผลิตจากโรงอุตสาหกรรมเครื่องดื่มที่ติดตั้งระบบมาตรวัดฯ	1,000,000.00	10.00
	เครื่องดื่มประเภทน้ำผลไม้และน้ำพืชผัก	1,000,000.00	10.00
	แก้วและเครื่องแก้ว	10,000.00	10.00
	รถยนต์	1,000,000.00	10.00
	เรือ	200,000.00	10.00
	ผลิตภัณฑ์เครื่องหอมและเครื่องสำอาง	10,000.00	10.00
	รถจักรยานยนต์	200,000.00	10.00
	แบตเตอรี่	10,000.00	10.00
	เครื่องไฟฟ้า(โคมไฟหรือโคมระย้า)	100,000.00	10.00
	สุราแช่ที่ผลิตจากโรงอุตสาหกรรมสุราที่ติดตั้งระบบมาตรวัดฯ	1,000,000.00	10.00
	พรมและสิ่งทอปูพื้นที่ทำด้วยขนสัตว์	10,000.00	10.00
	เครื่องดื่มที่มีลักษณะผง เกล็ด หรือเครื่องดื่มเข้มข้นที่มีส่วนผสมของน้ำตาล	1,000,000.00	10.00
รวมเป็นเงินทั้งสิ้น

รายละเอียดหนังสือค้ำประกันที่ขอ

* ประเภทหนังสือค้ำประกัน

* วันที่ยื่นขอหนังสือค้ำประกัน

ค่าเฉลี่ยภาษี

บาท

* วงเงินค้ำประกันที่ขอ

บาท คิดเป็นอัตราร้อยละ

* วันที่มีผลบังคับใช้ ตั้งแต่

จนถึง

ข้อมูลหลักประกันจากธนาคาร

เลขที่หนังสือค้ำประกัน

วันที่ออกหนังสือค้ำประกันจากธนาคาร

วงเงินค้ำประกันที่ได้รับ

บาท อัตราร้อยละของหลักประกัน

วันที่มีผลบังคับใช้ ตั้งแต่

จนถึง

สถานะหลักประกัน

หมายเหตุ : รายการที่มี ดอกจันสีแดง หมายถึงต้องบันทึกข้อมูล